Author: harhajg
Last saved by: SZPITAL
Company: Hewlett-Packard Company

11/2019                                                                                                                           Załącznik nr 4 do SIWZ

Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych z podziałem na 5 zadań: 
Zadanie nr 1 Dostawa i montaż systemu klimatyzacji typu split, 
Zadanie nr 2 Włączenie instalacji do centrali p.poż. wraz z wykonaniem inwentaryzacji p.poż
Zadanie nr 3 Modernizacja rozdzielni elektrycznej- łącznik bryła A- pawilon psychiatryczna
Zadanie nr 4 Modernizacja klatki schodowej w budynku przychodni specjalistycznych
Zadanie nr 5 Remont pomieszczeń laboratorium
dla Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie (nr sprawy 11/2019)
oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
•	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)